Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIK
Tempat dan Tanggal Lahir. :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :
1 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan, yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2 Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia, atau negara lain yang ditentukan oleh Badan Kepegawaian Negara.
3 Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku di Badan Kepegawaian Negara.
4 Tidak menuntut untuk suatu jabatan tertentu.
